ATTO DI AFFIDAMENTO PER MINORI DI ANNI 14

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________ il ________________________
residente a ______________________________________________________________________________
in via _______________________________________________________________________ n. _________
documento ________________________________ n. _________________ in data ____________________

La sottoscritta ___________________________________________________________________________
nata a ________________________________________________________ il ________________________
residente a ______________________________________________________________________________
in via _______________________________________________________________________ n. _________
documento ________________________________ n. _________________ in data ____________________
nella loro qualità di genitori del minore di anni 14:
_______________________________________________________________________________________
nato/a ________________________________________________________ il ________________________
C H I E D O N O
che il citato minore di anni 14 possa espatriare nel seguente paese ________________________________ dal ___/___/_____ al ___/___/_____ in occasione _______________________________________________
accompagnato da _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Data _________________________			Firma genitore _____________________________
Firma genitore _____________________________

 Il presente atto di affidamento va presentato per la vidimazione in duplice copia.
 Allega al presente atto le copie dei documenti dei genitori e degli accompagnatori.
Parte riservato all'Ufficio	

QUESTURA DI PAVIA
Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza previo accertamento delle identità personali risultanti dalla esibizione dei suindicati documenti.

Timbro

Data ________________________			_________________________________________
Firma leggibile e qualifica del Pubblico Ufficiale competente